中村拓監督「The EARS」プレミア上映会・特別鑑賞お申込フォーム｜ＩＭＦ・サミット2007 in 松山《入力画面》

中村　拓監督／IMPチャレンジムービー「The EARS 」

以下のフォームより、ＩＭＦ・サミット2007 in 松山・８月19日（日）第三部にて開催される、『中村拓監督「The EARS」特別記念招待・プレミア上映会』への参加申込みが可能です。

ご鑑賞作品名
入場希望数★	▼お申込者以外にご同伴者がいらっしゃる場合は、その数をご記入のうえ、下記のメッセージ欄に、同伴される方のお名前を「人数分」記載してください。
お名前★
現住所★	▼都道府県名をご選択ください。
あなたの才能★	▼該当する才能（役割）を選択してください。自己申告制です。
連絡先電話番号★	▼携帯または自宅の番号／必ず連絡のつく番号をご記入下さい。
email★	▼半角英数字でご入力ください。
メッセージ	▼メッセージ・諸連絡事項がありましたらご記入ください。 ▼お申込者以外にご同伴者がいらっしゃる場合は、そのお名前を「人数分」記載してください。

★の項目は入力必須事項になります。
※ここで収集される個人情報は、IMF以外での使用・第三者への譲渡等がなされることはありません。